Generator wniosku o przystąpienie do egzaminu i nadanie stopnia DAN
Wypełnij poniższy formularz, aby wygenerować wniosek gotowy do wydruku. Dane wpisane w generatorze nie są automatycznie wysyłane do Polskiego Związku Judo.
Po wydrukowaniu i podpisaniu wniosku należy przejść do formularza składania zgłoszenia i załączyć komplet wymaganych dokumentów.
WNIOSEK
O PRZYSTĄPIENIE DO EGZAMINU I NADANIE STOPNIA DAN
Polskiego Związku Judo
Proszę o:
- Udzielenie zgody na przystąpienie do egzaminu w trybie sportowym na stopień*:
- Udzielenie zgody na przystąpienie do egzaminu w trybie rekreacyjnym na stopień*:
- Nadanie z promocji natychmiastowej stopnia*:
KARTA INFORMACYJNA
A. Dane kandydata
| Nazwisko i imię kandydata | |||||
| PESEL | Posiadany stopień | Data nadania stopnia |
Skład komisji, która nadała stopień
|
||
| Licencja PZJ | Nazwa klubu | Imię, nazwisko trenera | |||
| Data rozpoczęcia uprawiania judo | Kontakt telefoniczny / mailowy | ||||
| Obecny status w judo | |||||
B. Warunki kwalifikujące kandydata:
I. Aktywnie uczestniczyłem w treningach judo w terminie: - - liczba odbytych treningów:
II. Punkty zdobyte w zawodach od czasu uzyskania poprzedniego stopnia
(dotyczy egzaminu w trybie sportowym)
| Lp | Nazwa zawodów | Data i miejsce | Nazwisko i imię przeciwnika / klub | Stopień przeciwnika | Sposób uzyskania zwycięstwa | Zajęte miejsce | Zdobyte punkty |
|---|
III. Prowadzę / prowadziłem grupę szkoleniową (grupa wiekowa: ) w klubie sportowym: od dnia do dnia
IV. Osiągnięcia moich zawodników uzyskane w zawodach (dotyczy trenerów)
| Lp | Nazwisko i imię zawodnika | Nazwa zawodów | Data i miejsce | Zajęte miejsce przez zawodnika | Przynależność do KN – grupa wiekowa |
|---|
V. Osiągnięcia sędziowskie wg regulaminu (dotyczy sędziów)
C. Opinia / rekomendacja o kandydacie (licencjonowany trener PZJ, Regionalna Komisja Dan, Główna Komisja Dan, Główna Komisja Sędziowska)
D. Decyzja Komisji DAN o przyznaniu stopnia - Komisja w składzie:
Należy uzupełnić dane tylu członków komisji, ilu brało udział w decyzji. Liczba dostępnych miejsc nie oznacza wymaganej liczby członków komisji.
1. Przewodniczący -
2. Członek -
3. Członek -
4. Członek -
5. Członek -
Opinia Komisji:
Data egzaminu:
* Pola wyróżnione szarym tłem należy uzupełnić ręcznie po wydrukowaniu wniosku.
